近日南医大四附院内分泌门诊接诊一位患者，因得2型糖尿病10余年血糖控制不佳导致病情加重，经彭丽主任治疗后血糖控制非常理想。

    彭丽主任京新院区内分泌门诊接诊了一位老年男性，老人看起来满脸愁容，不是很配合，并由女儿和女婿陪同下进行治疗，女儿代诉其父2型糖尿病史10余年，半年前因肾功能不全开始使用胰岛素控制血糖，来南京前已在当地大型医院住院治疗，但血糖控制不佳，出院后在家中起床时出现过晕厥，近段时间老人头晕症状加重，神经内科就诊没有发现异常。彭主任立即对患者检查了肝肾功能、血糖、基础胰岛功能、糖化血红蛋白。报告显示：空腹血糖2.17mmol/L，肌酐高达299μmol/L，严重低血糖合并肾功能不全，肾小球滤过率eGFR只有24，属于CKD4期，也就是尿毒症的前期。患者的基础胰岛功能也是存在异常，空腹血清胰岛素高到测不出>1000μU/mL，血清C肽水平也很高10.3ng/mL。难道是肾功能不全体内胰岛素代谢延长导致的低血糖吗？患者的糖化血红蛋白8.6%，数据说明平时的血糖确实控制的不好，和家属商量后，劝说老人住院进一步的检查和治疗。确诊为外源性胰岛素自身免疫综合症。入院后完善相关检查，发现患者的胰岛素自身抗体阳性，胰岛素水平仍然高到测不出，和检验科沟通后，对该患者血样标本稀释50倍检测发现患者的胰岛素水平高达5630.0μU/mL，血清C肽水平3.98ng/mL，血清 C 肽与胰岛素水平呈分离现象，入院后监测血糖，发现患者血糖波动大，夜间容易低血糖，低至2-3mmol/L，日间血糖升高明显，最高可达30mmol/L，结合患者胰岛素自身抗体阳性正在使用胰岛素，诊断患者为外源性胰岛素自身免疫综合征（简称：EIAS）。

    外源性胰岛素自身免疫综合症，近年来随着糖尿病患者的患病率逐年升高，胰岛素成为一种糖尿病治疗的重要药物，使用率明显提高，而随之而来的EIAS的发生也时有发生。据统计，与使用外源性胰岛素相关的EIAS发生率为 0.16%。EIAS多表现为低血糖和高血糖交替，血糖极其不稳定，胰岛素自身抗体IAA不饱和时外源性胰岛素可以与其结合而表现为胰岛素抵抗和高血糖，当抗体的结合力达到饱和或由于某些原因（如高血糖刺激）促进抗原抗体突然解离，则可出现严重的低血糖。EIAS目前具体的治疗主要以避免低血糖发生和减少胰岛素抗体产生为主。首先停用诱发药物，如胰岛素，但该患者情况特殊，EIAS合并肾功能不全，很多口服降糖药物都不能使用，所以入院后先给患者换用其他类型的胰岛素剂型加用肾功能安全性大的降糖药物，同时也加用了糖皮质激素，调整方案后患者低血糖情况没有发生，但血糖持续升高，复测胰岛素水平，不降反升，血清胰岛素 >15000.0μU/mL,血清C肽 4.21ng/mL，:免疫球蛋白E异常升高 335.3kU/L，提示患者对各种类型胰岛素均产生免疫抗体。

    该病例的复杂疑难之处就是该患者EIAS的同时合并肾功能不全，不能停用胰岛素，可选择的降糖药物也基本没有。患者机体对胰岛素产生异常多的免疫抗体，糖皮质激素合并皮下胰岛素使用后不能让患者IAA解离，反而因为糖皮质激素使用导致血糖的异常升高。在团队成员共同查阅大量文献资料后，分析患者病情，调整治疗方案，使用静脉泵大剂量泵入赖脯胰岛素及同时糖皮质激素冲击，冲击治疗第一天，患者5小时泵入大约300U胰岛素后，血糖出现明显下降后每天持续静脉泵入胰岛素合并糖皮质激素冲击治疗4日后，患者静脉胰岛素泵入量减至100U后改用皮下胰岛素注射结合口服糖皮质激素治疗，血糖控制平稳，老爷子的脸上出现了久违的笑容。出院时复查胰岛功能，胰岛素水平明显下降，血清胰岛素3989.8μU/mL,血清C肽 1.25ng/mL，肾功能也较前有所好转，肌酐降至255.7μmol/L，血糖控制非常理想。

   彭丽，内分泌科副主任、副主任医师、博士。擅长项目：脆性糖尿病，难治性糖尿病及其并发症的诊断和治疗，在治疗甲状腺结节、甲状腺相关眼病、妊娠合并内分泌疾病诊治上有一定特色。学术任职：江苏省医学会内分泌学分会甲状腺学组委员，江苏省老年医学学会代谢与衰弱学组委员，中国健康管理协会糖尿病防治与管理专业委员会委员，全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会委员。曾任江苏省医学会内分泌学分会工作秘书、青年委员。科研成果：目前主持南京医科大学重点课题一项，区属社会科技发展课题一项，曾主持全军青年课题一项，参与多项国家自然科学基金项目和军队基金项目，曾作为主要参与人获得解放军科学技术进步三等奖1项。

    EIAS本来就罕见，又合并肾功能不全，这样的患者的诊疗对临床医生非常具有挑战性，因为这种患者不能停用胰岛素，那么如何降低体内胰岛素自身抗体水平，稳定患者血糖，改善患者的预后？这些都是我们临床需要思考的。所以糖尿病的诊疗并不简单，调整不好的血糖背后往往隐藏着一些其他的原因，需要鉴别出临床上那些不寻常的糖尿病。南医大四附院内分泌科团队愿意帮助糖尿病患者更好的控制血糖，给您带来更健康的生活。